Беларус Л1221 Руководство по эксплуатации онлайн [26/32] 142954

Л1221-0000010 РЭ 25

ПРИЛОЖЕНИЕ А

(обязательное)

Форма составления акта-рекламации на изделие

АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ

Место составления акта __________________________________________

(наименование субъекта хозяйствования,

________________________________________________________________________________________

его почтовый адрес)

Дата « ______» _____________________________ 20 _____ г.

Составлен комиссией в составе:

представителя приобретателя _____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

представителя изготовителя, продавца (поставщика) _________________

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

представителя Государственного технического надзора _______________

_______________________________________________________________

(наименование органа, должность, фамилия, имя, отчество)

на изделие _____________________________________________________

(полное наименование, тип, марка)

Заводской номер изделия ________________________________________

Предприятие-изготовитель _______________________________________

Дата выпуска__________________ , дата приобретения _______________

Дата ввода в эксплуатацию __________________________

Дата выхода из строя _______________________________

Изделие проработало со дня ввода в эксплуатацию ___________________

_______________________________________________________________

(месяцев, дней, часов, километров пробега и т.д.)

1 Вид и условия работы __________________________________________

_______________________________________________________________

2 Неисправность изделия выразилась ______________________________

_______________________________________________________________

(указать конкретные дефекты и причины, вызвавшие поломку)

_______________________________________________________________

3 Виновная сторона______________________________________________

_______________________________________________________________

4 В изделии следует заменить, отремонтировать следующее: ___________

_______________________________________________________________