Нева 01-Ф — заявка на гарантийный ремонт контрольно-кассовой техники [11/13]

Превью страниц Страница 11 / 13

Заявка на гарантийный ремонт

направить по адресу: ООО «ККМ ОНЛАЙН» 198215, г Санкт-

Петербург, проспект Дачный, дом 36

1. Контрольно — кассовая техника «НЕВА-01-Ф»

заводской номер _____________________

2. Дата изготовления «_____» ______________20______г.

3. Дата ввода в эксплуатацию «____» ____________20_____г.

4. Контактные данные и адрес пользователя_______________________

_____________________________________________________________

5. Внешние проявления отказа ___________________________________

_____________________________________________________________

6. Принятые меры (номер отказавшего блока, позиция и тип отказавшего

элемента, предполагаемая причина отказа)

_____________________________________________________________

Специалист, ответственный за ремонт ККТ

_______________________ _______________________

(ФИО) (подпись)

Руководитель организации,

осуществляющей гарантийный ремонт

Представитель пользователя

__________________________________

(ФИО, подпись)

«_____» ______________ 20___ г

______________________________

(ФИО, подпись)

М.П.

(место печати предприятия-изготовителя)