Flama SH 12.120-04 W [20/22] ____________________________________________

КОРЕШОК ТАЛОНА № 1

Учета запасных частей для гарантийного ремонта плиты газовой двухгорелочной

мод. 12.120.00.000

Изъят «___» __________ 20__ г. Слесарь _____________________________________

(фамилия) (подпись)

АО «ВОЛГОГАЗОАППАРАТ»

400012, г. Волгоград, ул. Новодвинская, 16

тел. ОТК 54-11-93

ТАЛОН № 1

УЧЕТА ЗАПАСНЫХ ЧАСТЕЙ

ДЛЯ ГАРАНТИЙНОГО РЕМОНТА

ПЛИТЫ ГАЗОВОЙ ДВУХГОРЕЛОЧНОЙ

МОД. 12.120.00.000

ТУ 4858-023-00153427-2010

Дата выпуска _____________

Продана магазином _________________________________

(наименование торга)

Штамп магазина ____________________________________

(подпись)

«____» _____________ 20__ г.

Владелец и адрес ___________________________________

____________________________________________

___________________________________________________

______________________ Слесарь _____________________

(дата) (подпись)

Владелец __________________________________________

(подпись)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник _________________________________________

(наименование территориального газового хозяйства)

ШТАМП

«____» ______________ 20__ г.

___________________________________________________

(подпись)