MIZUDO ВПГ 3-11 [28/32] Отметка об установке аппарата и проведении технического обслуживания

MIZUDO ВПГ 2-10 ММ [28/32] Отметка об установке аппарата и проведении технического обслуживания
mizudo.com
28
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
18 ОТМЕТКА ОБ УСТАНОВКЕ АППАРАТА И
ПРОВЕДЕНИИ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Адрес установки
аппарата:
Телефон владельца:
Аппарат установлен, проверен и пущен в работу работником газового хозяйства
или другой организацией, имеющей лицензию на данный вид деятельности.
Название организации:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Телефон/факс: _____________________________
(Штамп с полным наименованием организации и номером лицензии)
Работник ____________________________________ _______________________
(Фамилия И.О.)
(подпись)
Об основных правилах пользования владелец аппарата проинструктирован
“____”________________201__г. __________________________
(подпись владельца аппарата)
Техническое обслуживание проведено:
Штамп
За ________год Работник ____________________ _____________ организации
(Фамилия И.О.) (подпись, дата)
Штамп
За ________год Работник ____________________ _____________ организации
(Фамилия И.О.) (подпись, дата)
Штамп
За ________год Работник ____________________ _____________ организации
(Фамилия И.О.) (подпись, дата)
Штамп
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Содержание

Скачать