Атол 77Ф [27/36] Заявка на гарантийный ремонт

Контрольно-кассовая техника АТОЛ 77Ф

Паспорт

Заявка на гарантийный ремонт

1. Контрольно-кассовая техника АТОЛ 77Ф.

Заводской №_________________________

Дата изготовления__________________

2. Наименование и адрес изготовителя: ООО «АТОЛ» 127015, г. Москва, ул. Новодмитровская

Б., д.14, стр.4, этаж 2, пом. IV, комн. 22; 23.

3. Дата ввода в эксплуатацию "_____" ______________ _______г.

4. Наименование и адрес организации-пользователя ___________________________________

________________________________________________________________________________

5. Наработка ККТ с начала эксплуатации до отказа, ч. ___________________________________

6. Внешние проявления отказа ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

7. Принятые меры (номер отказавшего блока, позиция и тип отказавшего элемента,

предполагаемая причина отказа)__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Специалист, ответственный

за ремонт ККТ

________________________________

(подпись)

________________________________

(фамилия, инициалы)

Сервисная организация Пользователь ККТ

________________________________ ________________________________

(подпись) (подпись)

_________________________________ ________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

"_____" ______________ _______г. "_____" ______________ _______г.

М. П. М. П.

М. П.

(место печати предприятия-изготовителя)