Меркурий 202.5 [10/14] Меркурий 202 ___

Инв.№ дубл.Подп. и дата Взам.инв.№

Подп. и дата

Инв.№ подл.

Изм. Лист № докум. Подп. Дата

Копировал Формат А4

Лист

ПРИЛОЖЕНИЕ А

(обязательное)

ООО «Фирма ИНКОТЕКС»

ГАРАНТИЙНЫЙ ТАЛОН

на ремонт (замену) счётчика электрической энергии

«Меркурий 202. ___»

(вариант исполнения заполняется контролером ОТК)

заводской № ____________ дата изготовления __________________

Приобретён

заполняется реализующей организацией

Введён в эксплуатацию ____________________________________________

дата, подпись

Принят на гарантийное обслуживание

ремонтным предприятием ________________________________________________

Выполнены работы по устранению неисправностей:

_______________________________________________________________________

Подпись руководителя ремонтного предприятия

______________________

М. П.

Адрес владельца счётчика (учреждения или лица)

Высылается ремонтным предприятием в адрес предприятия-изготовителя

счётчика.

АВЛГ. 411152.026 ПС