Беларус 1221МПР [32/38] Мпр 0000010 рэ

Дата Подпись № докум. Лист Изм.

Лист

Инв. № подл. Подпись и дата Подпись и дата Взам. инв. № Инв. № д

бл.

1221МПР-0000010 РЭ

5. Место ремонта изделия ______________________________________________

____________________________________________________________________

6. Расходы по восстановлению изделия подлежат оплате____________________

____________________________________________________________________

(указать кем: изготовителем, продавцом (поставщиком) или приобретателем)

____________________________________________________________________

7. Причина составления акта без участия представителя изготовителя, продавца

(поставщика) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Представитель приобретателя

__________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Представитель изготовителя,

продавца (поставщика)

__________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Представитель государственного технического надзора

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Изделие восстановлено_____________________________________, ремонтные

(место ремонта)

работы по восстановлению______________________________________________

(наименование, тип, марка)

завершены____________________________

(дата)

_____________________________

(Ф.И.О., должность)

М.П.

__________________

(подпись)